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ICU,you see me...Once you start studying medicine, you never get through with it__ Charles H. Mayo (1865–1939)
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8/20/2008 my new blog space新的地址
http://www.dxy.cn/blog/killure/index.html 为什么搬家？某天一个叫做＂逃＂的，据说是管理员的老汉和我打赌 结局就是最后我愿赌服输。 ps: I have deleted some old logs and move them to my new space. my friends, buddies, you are more than welcome 6/7/2008 Mechanical muscle-crush injury and acute muscle-crush compartment syndromehttp://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=50&id=11846554&sty=1&tpg=1&ppg=1&age=0#11846554
强调一点本文的语言和逻辑是基于本次抗震救灾并防治挤压综合征的背景之下，不妥之处望见谅并指正，谢谢！第一快刀 连日来我已为灾区的人民流过几次的泪了，但我们这里没有组织医疗队，所以我除了捐款和悲伤以外什么也不能做了，今日多亏52201占友提醒了我把积压综合征的补液治疗的问题总结一下供奋斗在一线的同道们参考。 挤压综合征主要是由于全身肌肉比较丰富的四肢部位受到挤压后而产生的，由于损伤出血及肿胀肌肉组织可发生坏死，坏死组织释放大量的代谢产物，如:肌红蛋白、钾离子、肌酐、肌酸等等。 同时肌肉缺血缺氧产生酸中毒，氢离子可与正常细胞内的钾离子产生交换，促使钾离子外移，从而使钾离子浓度急剧升高，故可产生心律失常，严重威胁心脏的安全。 肢 体挤压后，由于出血及疼痛等原因出现创伤性休克，肾脏可表现为缺血，肾血流量和肾小球滤过虑减少，肾小球动脉收缩加重了肾小管的缺血，甚至可使肾小管发生 坏死。肌肉组织坏死后释放的大量的肌红蛋白须经肾小管排除，在酸中毒、和酸性尿的情况下肌红蛋白可沉积于肾小管，形成肌红蛋白管型，加重了肾脏的损害，最 终可发生肾功能衰竭。 从以上可以看出在挤压综合征中，血容量低、肌红蛋白、钾离子、及酸性物质等共同构成了其发病基础。所以不论是诊断与治疗，我们都必须从这个基础出发。 现 在我们不难得出挤压综合征的临床表现了（主要针对灾区）。1.休克：休克的原因是出血、疼痛、寒冷、恐惧、脱水等. 2.酸中毒：主要是代谢性的酸中毒，二氧化碳结合力下降，由于肌肉等坏死组织进行性加重，所以此宗酸中毒相对纠正较难。3.高钾血症:血钾产生增加而排除 减少。我们必须明白高钾血症是导致死亡的主要原因4.肌红蛋白尿：是诊断挤压综合征的重要依据，可出现茶褐色或红褐色肌红蛋白尿，区别其他原因所致的肾衰 的重要依据。 下面说一下积压综合征的治疗及预防措施: 首先在现场处理时一定要注意，长时间的受压的 肢体不应该一下子就把受压的肢体解脱，这是非常危险的，因为大量的有害物质一下子涌向心脏，(特别是钾离子)是非常危险的，有的患者就是在万般艰难的情况 下被解救出来，但解救后由于肢体被解放大量的钾离子迅速进入循环，血钾升高，可发生心脏骤停而死亡。这是多么万分的可惜啊！故我建议在这种情况下必须注 意，可首先用细绳捆扎受压的肢体，待大量补充血容量及一系列的防护后再渐渐放松肢体，可有效的预防这种情况。在解救出来后我们首先做的就是补液（除了常规外伤处置），补液就要按着我在相关讲座中所讲到的原则进行，我强调几点：1。这种伤员一般都存在高渗性脱水的，所以可以首先输入葡萄糖液，（表明一下这是我个人的观点，同时只是盐糖顺序所做的调整，可先用糖后马上给一瓶盐，如果有疑虑可遵守先盐后糖的原则）。 因为首先输糖有几点好处，一可以迅速的进行纠正脱水，二、可迅速的为患者提供能量，、三、可刺激胰腺产生胰岛素加强钠钾泵的活性，使血钾向细胞内转移，从 而减低血钾，2.可多路开放静脉通道，迅速补液是降低并发症的有效手段，必要时可用30毫升的注射器，直接静推液体200---300毫升，可有效的抢救 较严重的休克，这是在战时或大面积的自然灾害时缺少加压输液器的情况下，可代替加压输液器使用的一种可靠的手段。3.再补充一定的晶体后尽早输入血浆或代 用品，4.在这个时候尿量充足是患者转危为安的一个“金标准”，所以我们必须，时刻观察尿量的变换。尿量增大有利于血钾及肌红蛋白酸性物质排除，同时也是 容量补充足的间接证据。 在补液的同时我们一定要关注血钾的变化，还有酸中毒的情况。因为高钾血症可致心脏骤停，酸中毒可是血压不升，加重肌红蛋白在肾小管内沉积。 降低血钾风险有多种方法，首先静推葡萄糖酸钙是非常有效的保护心肌的方法，因为钙离子可拮抗钾离子，二。输入葡萄糖可加胰岛素，三，静滴碳酸氢钠，一方面可纠正酸中毒，简化尿液，促进肌红蛋白排除，提升血压，另一方面可减低血钾，是这时必不可缺的黄金治疗措施 碱 化尿液时必须要及时进行的，可在补液的早期给予5%的碳酸氢钠200毫升，以后再根据二氧化碳结合力情况进行调整，一定要知道，光休克就需要大量的碳酸氢 钠来纠正，所以一时还很难达到尿液的碱化，故一定及时复查二氧化碳结合力，大量的补碱，迅速碱化尿液，一般200毫升肯定是不够的，一般光重度休克成人就 得需要500以上的碱性液体的。在血压平稳后可及时进行利尿处理，使肾实质受到损害之前有较多的碱性液体通过肾小管，增加其肌红蛋白等有害 物质的排泄。比较理想的利尿药物是20%甘露醇，其高渗透压作用可使肾脏血流增加，使肾小球滤过虑增加，肾小管保持充盈状态，减轻肾间质水肿，防止肾小管 的沉积物的沉积，从而很好的保护肾脏的功能，故主张尽早使用。 我们一定要纠正一种不知从哪来的错误观念，认为甘露醇损害肾功能，有些医生谈之色变，在这里我再次强调甘露醇的重要性。不要想当然认为一些事情。 及时解除肾小管的痉挛：因为组织挤压后血液中可有肾素、组胺等收缩血管的物质，使肾脏血管痉挛，可在早期在输入甘露醇的同时加入血管扩张药物。 可选用的扩血管药物：氨茶碱250毫克加入50%的葡萄糖液40毫升静注，或普鲁卡因1—3克加入10%葡萄糖溶液中配成0.1%---0.35%溶液静滴。 及时的外科处理也十分关键，对已发生肌肉坏死的肢体一旦出现肌红蛋白尿或早期肾衰的征象，一定要果断截肢。对与大面积的挤压伤应尽早切开筋膜减压，释放释放渗出物，改善循环。 至于对已发生肾功能急性衰竭的患者，要按内科的处理原则来处理，我就不班门弄斧了，希望有关占友给予补充。 （汪志举） yiqing51 wrote: 不同意输液先输葡萄糖液 1、高渗性脱水细胞内渗透压更高，而葡萄糖液是低渗液，这时快速输注会加重脑水肿，甚至引起颅内压增高。 2、此时患者处于休克状态，第一要务是扩张有效血容量，葡萄糖液显然不能达到此要求。 所以我认为应该先给患者输注生理盐水等晶体液，休克纠正了，高渗状态也就跟着纠正了。如果患者存在低血糖，可以选用5%的葡萄糖盐水，或者在输注晶体液的同时静脉推注高糖。 记住一个原则，不管脱水是高渗还是低渗或者等渗，只要出现了低血容量休克，首选等张的晶体盐溶液扩容纠正休克，而不要考虑其他可以快速改变渗透压的液体，如高张生理盐水或者葡萄糖液等！ 另外，注意不要盲目扩容，在挤压综合症患者，有时容量补足了仍然无尿，所以不要使用尿量作为唯一的扩容指标，还要结合血压、心率、粘膜水肿程度，有条件的监测中心静脉压，这样综合判断才会正确判断病情。 在休克机制未阐明前，战伤多是因为容量不足休克而死，过了休克关的多发生肾衰。在认清休克的主要原因是有效血容量减少后，战伤后肾衰的发生少了，但是肺损伤的多了，究其原因，主要是输液过多和不当，所以我们要把握输液的度，一定不能不足，但是也不能过量。 大量的容量复苏后生命体征仍然不稳定，尿量仍然少，要警惕多发伤！ 想到哪里说到哪里，思绪比较乱，请原谅！ 也许与权威观点不同，再加上不是骨科专业人士在这里谈挤压综合症的救治问题，不免有些胆战心惊，但是都是为了灾区人民，有不同看法忍不住就说了！ 看到废墟里的孩子，她们和我女儿一般年龄，我难受！ 虽然后天就要答辩了，我还是要在这里做一点点事情，以表吾心。 最后再次强调，千万不能一开始就单独上葡萄糖液，没有低血糖证据不建议早期用糖，如果要用糖，一定要在等渗液扩容的基础上用糖。 第一快刀 wrote: 谢谢yiqing51战友的补充及分析，有这么多人关注灾区，我相信灾区人民一定感到些许欣慰的。但我还是有不同观点，本着为灾区负责的精神各抒己见。 1.这种患者首先是已经多日禁食水了，高渗性脱水，低血糖是必然的，那么高渗性脱水给低张力液是肯定的，一般是1/3张力液，教材上先盐后糖的原则只是在不明确脱水类型的情况下，而如果已知脱水类型，则直接应用恰当的张力液，效率更高， 2.先给糖不代表全给糖，是说先用一瓶糖后，就给一瓶盐了，这是补液的一般遵守的规律，我说的先给糖只是临时改变一下先盐后糖的顺序而已。同时此时最威胁生命的是高血钾，先输入葡萄糖也是控制高血钾的一种有效手段。 3. 细胞内是高渗，确实如此，但细胞内的高渗变化是被动的，因为首先是细胞外液的丢失，提高细胞外液的渗透压后才有细胞内液的向细胞外转移，所以这种脱水的患 者，细胞外液的渗透压肯定是大于细胞内液的，所以输入葡萄糖后首先是纠正细胞外液的高渗状态，同时也就迅速有效地打断了细胞内向细胞外转移的状态，一瓶葡 萄糖还远远达不到水肿的状态，更谈不上脑水肿了，即使是脑水肿也不至于马上发生意外的，因为人体可通过脑脊液的减少来达到正常的调节，其代偿溶积是颅腔的 8%---10%。 4.葡萄糖和生理盐水都是晶体液，所以均能自由进出血管，所以二者的扩容效果相似，没有明显的区别的，绝不能把扩容的任务简单的放在生理盐水身上，要想达到良好扩容的目的，必须遵守先晶后胶的原则。 5.“ 另外，注意不要盲目扩容，在挤压综合症患者，有时容量补足了仍然无尿，所以不要使用尿量作为唯一的扩容指标，还要结合血压、心率、粘膜水肿程度，有条件的监测中心静脉压，这样综合判断才会正确判断病情。” 说 的很好，容量补足了而无尿，见于肾衰或心衰等情况，最好是监测中心静脉压，但大灾面前有时往往无能无力，这就涉及抗休克的相关知识，抗休克的基本监测指标 必须注意的，我在这里只是说明了其他情况正常时而有效预防挤压综合征而发生肾衰时，尿量是一个良好的指标，至于已发生肾衰了，就必须按内科原则处理。 6. “战伤后肾衰的发生少了，但是肺损伤的多了，究其原因，主要是输液过多和不当，所以我们要把握输液的度，一定不能不足，但是也不能过量。”说的很好，我们 必须按正确的补液原则进行，如果补液发生肺水肿，就说明补液有问题，晶胶比例不恰当。（我在围手术期的补液中有阐述） 7.“大量的容量复苏后生命体征仍然不稳定，尿量仍然少，要警惕多发伤！” 占有说的非常正确。 最后，再次感谢yiqing51战友的补充，谢谢。 yiqing51 wrote: 1、任何类型的脱水，由于机体的代偿机制是优先保证细胞外液，所以其代偿结果是细胞内液渗透压变化大于细胞外液。由于现在实在没空，没办法找出处，请原谅。 2、 5%的葡萄糖和生理盐水确实都是等渗液，但是葡萄糖由于可以自由进出细胞膜，而钠离子不能自由进出细胞膜，所以葡萄糖是低张液而生理盐水是等张液，葡萄糖 液进入体内后分布于细胞内外液，而生理盐水仅分布在细胞外液，所以生理盐水的扩容效果远远高于葡萄糖，根据细胞内外液的比例可以算出，生理盐水的扩有效血 容量的效果是4：1，葡萄糖液是12：1。 3、任何脱水，只要出现休克，首先要用生理盐水纠正休克，容量增加了，原有的渗透压的变化就被稀释了，另外任何类型的脱水，都忌讳渗透压的快速纠正。 所以综上所述，我还是建议在大灾难时，特别是在现场，不要盲目使用葡萄糖液，而是使用生理盐水，如果确实怀疑低血糖，那要用5%的葡萄糖盐水。 第一快刀 交流而已没有别的意思， 我问两个问题： 1.在极度口渴时，人是不是喝纯水？人喝的纯水不是低渗液吗，和葡萄糖有区别吗？ 2. 5%葡萄糖和0.9%盐水都是等渗的？显然不对吧 3. 你说的“葡萄糖由于可以自由进出细胞膜，而钠离子不能自由进出细胞膜，所以葡萄糖是低张液而生理盐水是等张液，葡萄糖液进入体内后分布于细胞内外液，而生 理盐水仅分布在细胞外液，所以生理盐水的扩容效果远远高于葡萄糖，根据细胞内外液的比例可以算出，生理盐水的扩有效血容量的效果是4：1，葡萄糖液是 12：1。”你这个比例是理论上的，事实上细胞内外能完全交换吗？就像理论上的晶体和胶体比一样，最大可达到11：1，事实上能行吗？我不是破坏“先盐后 糖”的原则，而是根据先盐后糖原则的由来，并结合高渗性脱水及高钾血症的挤压综合征的具体情况，做一下变通而已。希望不要脱离实景情况。 4.另外，在高渗脱水的情况下，颠倒一下输入葡萄糖和盐的顺序，能导致渗透压的快速纠正吗。如果是那样的话，极度口渴病人喝适量的纯水是不是也是禁忌呢？ 5.休克扩容就用盐水而不用胶体液能行吗？ 请明示，谢谢！ 另外，“1、任何类型的脱水，由于机体的代偿机制是优先保证细胞外液，所以其代偿结果是细胞内液渗透压变化大于细胞外液。由于现在实在没空，没办法找出处，请原谅。”这句话是错误的，不用查出处了，敢肯定的说是错误的！(我相信是占有写错了）请占有仔细斟酌，不是优先保证谁，而是机体怎样代偿决定的.高渗性脱水时细胞外液的渗透压肯定高于细胞内液的，这是常识，各种医学考试，都是基本题。 呵呵，专业讨论，兄弟不用客气，明示就不敢了。 首先我要申明，我的讨论贴也是基于本次抗震救灾并防治挤压综合征的背景之下，没有随意联想，作为曾经参加过几次灾难抢救的老兵，我认为有必要把我的想法说出。 1、极度口渴患者喝大量的纯水确实是禁忌。 2、这个理论上的比例虽然和实际可能差距，但是可以看出二者扩容的效果确实存在很大的差异。 3、证据表明，晶体液复苏和胶体液复苏，对预后没有影响，除非有肺损伤的证据，我们会限制晶体液，否则在紧急情况下，不必追究晶体和胶体。因此在大规模的灾难和战争中，使用价廉且供应充足的晶体液作为休克的扩容手段，是没有错误且完全可行的。 4、血糖的严格控制对危重病人的预后有非常大的影响，没有低血糖的证据，不建议使用糖。 5、高渗性脱水及高钾血症的挤压综合征的具体情况下，更迫切的任务是扩容和稀释血钾浓度，至于糖对血钾的影响，在没有使用胰岛素的情况下，似乎影响不大。在现场急救中，没有必要的手段监测血糖，我想胰岛素大家肯定不会盲目使用了。 6、5%葡萄糖和生理盐水都是等渗液，但葡萄糖不等张。 7、 至于您指出的我的错误，我想原话应该是这样说，“机体在渗透压和血容量的调节中优先维持血容量的正常”应该更合适，谢谢战友指出。高渗性脱水早期细胞外液 的渗透压确实肯定高于细胞内液，也确实是常识，但是机体优先维持血容量的结果确实会最终导致细胞内液的缺水的程度大于细胞外液，此时细胞内液的渗透压是否 高于细胞外液，我确实没把握肯定，但是在用了葡萄糖液后，此时细胞内液渗透压应该高于细胞外。 综上所述，在现场急救和没有必要手段监测血糖的时候，用生理盐水快速扩容是最安全的手段。至于其他您所说的处理完全赞同。 呵呵，没看到这是专题讲座的帖子，讲座嘛，可想而知，楼主应该是骨科界高手，我就不再在这里发帖班门弄斧了，此贴讨论我到此为止，我的意见我坚持，请大家继续讨论，俺潜水观望。 yiqing51 yiqing51 http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=50&id=11846554&sty=1&tpg=1&ppg=2&age=0#11846554 yiqing51
1、关于复苏时液体
的种类问题：针对感染性休克和失血性休克的研究都表明，应用晶体液和胶体液滴定复苏达到同样水平的充盈压时，它们都可以同等程度地恢复组织灌注。多个荟萃
分析表明，对于创伤、烧伤和手术后的病人，各种胶体溶液和晶体溶液复苏治疗并未显示对病人病死率的不同影响。其中，分析显示，尽管晶体液复苏所需的容量明
显高于胶体液，两者在肺水肿发生率、住院时间和28d病死率方面差异均无显著性意义。至于大量的晶体液是否会增加肺水肿、组织间隙水肿的问题，在十几年前
我也有这方面的顾虑，认为晶体液输多了，肯定会引起肺水肿，后来临床有很多病人，在大失血而血源紧张的情况下，而可应用于临床的胶体只有706和低右，每
日用量受限，因此就输入大量的晶体液，印象最深的是一个产后出血患者，出血7000多ml，我们只有1000ml红细胞，只有在彻底止血之前，拼命的输晶
体液，维持血压，最后一共输了晶体1万5千毫升，患者也没出现肺水肿。所以我们要充分相信我们机体的代偿能力，在没有心肺原发疾患的情况下，肺水肿的发生
不会高于输胶体液。后来的大规模临床试验和荟萃分析也给出了相似的结论。2、关于糖的应用问题：危重患者早期的营养支持是必要的，但是要注意应激 性胰岛素抵抗的问题以及严格血糖控制对危重患者结局的影响问题。从本帖和围术期的处理及补液一贴中可见，快刀战友对糖的使用有些偏爱，对于病情较轻患者没 有问题，但是对危重患者，一定要注意，在输注糖的时候要用胰岛素，现在要求，危重患者血糖严格控制在4.4-6.1mmol/l，如果控制困难条件可以稍 宽松点，上限可以至8.3mmol/l。 3、再回到快刀战友做说的在高渗性脱水条件下的挤压综合症先输糖的问题。大家都知道，挤压综合症时致命的 问题就是高血钾，我们首先要解决的问题就是使用各种手段迅速的降低血钾浓度，不外乎几个方法，一是稀释，二是促进排除，三是促进钾向细胞内转移。所谓稀 释，是稀释细胞外液钾浓度，而糖输入体内后，很快就分布于包括细胞内液在内的整个体液中，可想而知，其稀释效率要远低于只分布于细胞外液的生理盐水，所以 建议在早期先输注生理盐水，较输注葡萄糖液能更有效的扩张血容量和细胞外液。另外，在长时间应激状态下，机体处于胰岛素抵抗状态，输注葡萄糖真的能如楼主 所言，可以刺激胰岛素分泌吗？我看值得商榷。当然楼主可能还是会说“先输500ml糖不会有什么问题的。”你也可以自豪的说，你临床这么久，在你手上没死 过一个这样的病人，也为别的医生擦了不少屁股，这我绝对相信楼主的能力和水平，但是作为医生，我想我们还是胆战心惊一点好，过去没死过不等于明天不会死病 人，再说了，相信被压了几天的人，生命到了极限，任何小的失误都可能导致生命的离去，这就是我为什么要揪住这瓶糖不放的原因。 第一快刀 首先谢谢yiqing51占有的回帖，同时祝贺战友答辩顺利。和战友讨论总有意外收获，我敢说战友绝对是临床上的高手，这个园子真是高手如林啊。也感谢丁 香园为我们提供了这个交流平台。（讨论时有些观点和话语肯定有欠思索的地方，不论是现在和以前，多有得罪，望见谅包涵） 但占有的有些观点本人仍有保留，仍需提出和战友讨论以期进步1.“应 用晶体液和胶体液滴定复苏达到同样水平的充盈压时，它们都可以同等程度地恢复组织灌注。多个荟萃分析表明，对于创伤、烧伤和手术后的病人，各种胶体溶液和 晶体溶液复苏治疗并未显示对病人病死率的不同影响。其中，分析显示，尽管晶体液复苏所需的容量明显高于胶体液，两者在肺水肿发生率、住院时间和28d病死 率方面差异均无显著性意义。"按这个逻辑就是说针对感染性休克和失血性休克不用过多的考虑晶体及胶体液的种类，即使完全用胶体或完全用晶体 都能达到相似的结果。可同等的恢复组织的灌注。既然这样当休克时就可以全用晶体了，我有疑问，当大量出血时而大量的补晶体，是不是血压和组织压就越来越接 近了，压差缩小了。你是让组织压接近人的正常血压呢，还是让血压去接近组织压呢？都能很好满足生理需求吗？第二，完全用胶体，胶体不能出血管，只能保存在 血管内，大量的输注胶体是不是引起胶体渗透压升高呢，胶体渗透压升高的结果，是不是引起组织液向血管内转移呢，是不是组织间的晶体渗透压又得到提高了呢， 这样是不是细胞内的液体有向细胞外转移呢？这样还能对组织进行灌注吗？显然啊不但不能，而且还障碍了灌注。 2.“尽管晶体液复苏所需的容量明显高于胶体液，两者在肺水肿发生率、住院时间和28d病死率方面差异均无显著性意义。"我 对这种研究表示怀疑。这个研究是怎么建立的，有没有科学性，怎么才能进行单因素分析呢，而把其他的影响因素排除呢？我认为这是没有意义的研究。我举一个例 子，凡是有休克来诊的患者，一般都存在复合伤，复合伤有轻重之分，有部位之分，那么这个死亡率就绝对是休克引起的死亡率吗，再说休克有轻重，有的适当补点 液体短时间就能纠正，不论胶体或晶体液；而有的病情很重，不论你补什么或怎么补病人终究要死亡。这时”补什么液体“就不是死亡与不死亡的决定因素。 3."至 于大量的晶体液是否会增加肺水肿、组织间隙水肿的问题，在十几年前我也有这方面的顾虑，认为晶体液输多了，肯定会引起肺水肿，后来临床有很多病人，在大失 血而血源紧张的情况下，而可应用于临床的胶体只有706和低右，每日用量受限，因此就输入大量的晶体液，印象最深的是一个产后出血患者，出血7000多 ml，我们只有1000ml红细胞，只有在彻底止血之前，拼命的输晶体液，维持血压，最后一共输了晶体1万5千毫升，患者也没出现肺水肿。所以我们要充分 相信我们机体的代偿能力，在没有心肺原发疾患的情况下，肺水肿的发生不会高于输胶体液"同样，我认为还不能这样的认为，一个病人不发生肺水 肿，这是个例，不能加以推广。同时，个别病人没有发生肺水肿，不能认为我们治疗方案的就毫无瑕疵。肺水肿的发生取决于多种因素，如全身状态、蛋白的多少、 液体的种类及配比、细胞损伤，等等，还有肺水肿也不一定就一定发生严重的临床问题，有的只是表现肺部的湿罗音，不过若果机体不能很好的代偿或被纠正，这时 就很危险了。至于你举的例子，我们可以分析一下有没有可代偿的条件，出血7000毫升，这个容量我表示怀疑，不知战友是怎么计算的，我按生理学上的以体重 和体表面积为系数的计算公式计算一下，感觉一个孕妇体内不可能有7000毫升血的，不信你说一下这个孕妇的体重和体表面积（身高）让大家计算一下吧，但也 有一种情况，就是你输的晶体液很多，血液被稀释了，这7000毫升不是纯血，有很大的液体比例，晶体输进去了，但马上就丢失了，根本就没有进入组织。还有 说的1000毫升红细胞，我不明白，是全血吗？如果是浓缩红细胞怎么会是1000毫升呢？我们可以推导得到人体内理论最大的代偿晶体胶体比可达到11： 1，你虽然706和低分子右旋糖苷输得少也有1500毫升吧，再加上血液，这个晶体胶体比应该能达到至少6：1没问题吧，同时休克时由于人体内自身输液的 作用也有高渗性脱水存在，这个比就应该大于3：1的，你是6：1没有大的问题。再说还有水利尿作用，不是晶体液输多少就完全存在人体多少，而是还可以从肾 脏排除的。患者是孕妇说明很年轻的，代偿能力很强的。不是所有的病人都可以这样的，适应症应该不是很宽，我们强调补液要精确，就是要尽量适应所用的患者， 因为你不知谁的代偿能力强。谁的代偿能力弱。 4.你大量输胶体也不一定不肺水肿，应为胶体是维持血管内外的水平衡的，胶体多了，不一定组织灌注就好，相反有时还加重了组织灌注的障碍，组织灌注不佳，有可能就缺氧，缺氧也同样引起肺水肿，所以说“你说的输晶体肺水肿的发生不会高于输胶体液。后来的大规模临床试验和荟萃分析也给出了相似的结论。”是可以理解的，但这个结论的前提不是你说的前提。 5. 关于输糖的问题，我们必须明白一个理念，就是输糖不是为了营养支持，5%的糖怎么达到营养支持呢，而是输糖为了补水，不能有胰岛素抵抗的概念的存在，就谈 虎色变，它是有条件和比例的，补糖不是我情有独钟，我建议大家仔细研读《儿科学》补液理论，他是最精确的，因为小儿补液更得讲究，一不小心就出意外。在儿 科学里“盐糖比”在各种情况下都说的很明确的。我很认为要想学习补液就必须从儿科学开始，若果不仔细钻研儿科学，补液肯定是粗略的。同时我们根据人体的体 液规律可以推导这个盐糖比的。 6.关于我在本文中所说的先给糖或先给盐的问题，到此为止，我说了，这是我的经验，如果认为不稳妥，可遵守先盐后糖的原则。你说的不是没有道理的。 最后还是要说和战友讨论有关补液问题，感觉很爽的，谢谢！ yiqing51 1、“尽管晶体液复苏所需的容量明显高于胶体液，两者在肺水肿发生率、住院时间和28d病死率方面差异均无显著性意义。这一结论是经过大规模多中心前瞻性 随机对照研究得出的结论，因此此结果是可信的，其他因素完全可以用随机对照研究排除。因此此结论已经被中外各种关于感染性休克和失血性休克的指南所采用。 2、我说的原则都是普遍意义的原则，针对老年、合并心血管疾病等危重患者，要另当别论。 3、儿科学补液理论，不完全适合外科情况下的补液，虽然儿科患者要求精细，但是由于儿童与成人的生理差距，对液体的要求也不一样，再说了，儿科补液的基础主要是用于腹泻等内科病，并不适用于外科疾患等情况，这就是内科医生和外科医生对输液的观念差异的来源。 4、呵呵，我们习惯把1u的浓缩红细胞称作为200ml，因为在中国，1u的红细胞就是200ml全血浓缩的，叫习惯了，一下子没改过来。 5、我并不是用1个病例来代替整个病例群，再说了，在临床我们碰到的不只是这一个病人，只是这个病人是我抢救的第一个大出血的病人，所以拿来说说而已。 6、出血7000ml当然是指稀释了的血呀，还包括输进去的红细胞，我们计算失血量就是根据吸引器瓶、流到地上以及敷料纱布上的血多少计算的，这是大家所公认的，碰到临床出血1万以上的，我们也是说出血1万多，没人去说这是稀释的血。 7、706和低右我是拒绝使用的，它们的过敏反应及其取代基很大易引起凝血功能障碍，在危重患者使用有增加病情复杂程度的担忧。所以我不会用的，至于那个病人用没用，用了多少，我真的记不清了。 8、我们所谓的胶体液，是不包括红细胞的，晶胶体扩容的目的是改善血容量，输注红细胞的目的是增加氧输送，我们所说的用晶体和胶体进行液体复苏，是不包括红细胞的，至于红细胞的使用，不在此讨论范畴，计算晶胶比不要算红细胞。 9、至于输注大量晶体，血压和组织压是否会接近的问题，犹豫很久我还是回答一下吧，血压的产生除了有效血容量外，还有血管壁的弹力，心脏的动力，而这些是组织压所没有的，所以即使是无限的输晶体，只要保证有效的足够的心排量和适度的血管张力，血压和组织压是不会接近的。 10、 不管输晶体还是输胶体，我们的目标是维持一定的有效血容量，而不是无限的输下去，如果需要无限的输，那是因为有效血容量在无限的丢失，既然容量在丢失，那 输进去的胶体和晶体也在丢失，所以不可能象楼主想象的那样会单纯输胶体输到血浆胶体渗透压增高到把细胞内液也拉到血浆里了。注意，我们说的扩容晶胶体没有 差异，是有靶目标的。 11、关于输糖的问题，我已经强调，在危重病人必需严格控制血糖（胰岛素强化治疗），而不是说不输糖，另外我不知道输糖为什 么不算在营养支持里，那楼主认为怎样才算营养支持呢？危重患者根据病种的不同，对每日糖的要求也不同，每日输进去的糖必需要算上你说的5%葡萄糖。如果认 为只有输注高糖、白蛋白、氨基酸、脂肪乳等就是营养支持，显然是有点偏颇。 回头看这讨论的几贴，其实很多是关于基本概念的问题大家认识不同。 条理不是很清，请将就着看吧。 最后，我不是战友所说的临床高手，我相信园子里有高手，但高手不多，毕竟在园子里逛的大多数是学生，我们的知识很多停留在书本上，最多算个理论高手。但是我相信，不用多久我们会成为高手的，因为我们的理论知识会在实践过程中检验和升华。 第一快刀 再次感谢yiqing51战友，对其回帖不同意见答复如下： 3、儿科学补液理论，不完全适合外科情况下的补液，虽然儿科患者要求精细，但是由于儿童与成人的生理差距，对液体的要求也不一 样，再说了，儿科补液的基础主要是用于腹泻等内科病，并不适用于外科疾患等情况，这就是内科医生和外科医生对输液的观念差异的来源。" 这 种观点我是不赞同的，原因很简单，人体是一个有机体，液体环境是客观的，不随着人的意志为转移的，不论患者住到哪一个科室，他是内科病人还是儿科病人，都 是来源于社会。人的机体都是一样的，不能说内科病人和外科病人的机体构造、体液的成分是不同的吧，确实补液各有特点，但这是疾病的特点决定的，也就是体液 紊乱的病因不同决定的，我们临床工作者是在对机体的基本生理认识的基础上，根据不同的病因随时对所补的液体进行调整的，小儿就要根据小儿的具体情况，生理 特点、具体病因加减一些液体。内科病人也是根据具体的病因，或许还合并外科合并症等情况具体制定补液方案的。补液要个体化，这是补液理念的问题，绝对不能 机械化，绝对化补液的，必须在充分掌握体液代谢理论的基础之上，根据病情的特点和年龄等因素综合考虑，加减液体量或成分，以不变应万变。绝对不可能因为科 室不同补液就是孤立进行的。小儿就不骨折吗，骨折后就不腹泻了吗，内科病人就不合并阑尾炎了吗？阑尾炎的病人心脏就一定好吗？难道，这次地震的病人也要成 立“地震科”才能进行相关补液吗？你说的“内科医生和外科医生对输液的观念差异"应该说每个人的补液观念就有差异，要不你我就一直在讨论了，但人体只有一 个，大的原则和方向应该一致的，只是具体细节有不同而已。我对比过《黄家驷外科学》和《实用内科学》的补液，原则过程基本一致，只不过是语言不同表达而 已。任何书上也是要求盐糖比的。 6、出血7000ml当然是指稀释了的血呀，还包括输进去的红细胞，我们计算失血量就是根据吸引器瓶、流到地上以及敷料纱布上的血多少计算的，这是大家所公认的，碰到临床出血1万以上的，我们也是说出血1万多，没人去说这是稀释的血。 不是说你的计算有问题，而是说患者出纯血血量比7000毫升要少很多，情况不像出7000毫升纯血哪样遭，也就得不出你的结论了。 8、我们所谓的胶体液，是不包括红细胞的，晶胶体扩容的目的是改善血容量，输注红细胞的目的是增加氧输送，我们所说的用晶体和胶体进行液体复苏，是不包括红细胞的，至于红细胞的使用，不在此讨论范畴，计算晶胶比不要算红细胞。 我以为你输的是全血呢，如果是全血肯定要算胶体的，因为血浆也是胶体啊。就算你输的是浓缩红细胞，难道就一点也不算胶体吗，浓缩红细胞也有血浆啊，5各单位的浓红，就有接近200毫升的血浆啊，血浆不算胶体什么算胶体啊。 9、至于输注大量血压和组织压是否会接近的问题，犹豫很久我还是回答一下吧，血压的产生除了有效血容量外，还有血管壁的弹力，心脏的动力，而这些是组织压所没有的，所以即使是无限的输晶体，只要保证有效的足够的心排量和适度的血管张力，血压和组织压是不会接近的。 血 压的维持取决于，1.良好的血管张力2.有效的循环血量3.充足的血容量，是这样，我不是不明白这个基本的概念，而是想问一下，充足的血容量是怎样维持 的，什么叫血容量？血管内在出血很多的情况下，胶体物质减少，又得不到及时的补充，你又大量的补晶体，晶体能自由的进出血管，在胶体大量丢失并得不到补充 的情况下，血管内的胶体渗透压下降很明显，这样血管内外的液体压力是不是很接近了？外面是组织压，血管内是血压，怎样才能维持血压正常呢？难道要通过提升 组织压压力使之接近正常血压吗？举个比方，筛子能把液体隔成两部分吗，除非筛子一侧有不通过筛子孔的大液体分子，否则筛子两侧的液体压力就一致。血管收缩 也没用啊，越收缩血管内的水越少啊！我反复给战友提这个这个问题的目的是想反复提醒战友要明白晶体和胶体的不同使命。决不能说晶体和胶体扩容效果相同，没 有差异，多用谁少用谁无所谓的。这是甲和乙的关系，不是甲1和甲2的关系,二者是没有可比性的。战友是搞麻醉的和重症监护的，你能说下肢手术时连续硬膜外 麻醉和全麻的效果相同没有明显的差异，不要过多的考虑选择哪种麻醉吗， 11、关于输糖的问题，我 已经强调，在危重病人必需严格控制血糖（胰岛素强化治疗），而不是说不输糖，另外我不知道输糖为什么不算在营养支持里，那楼主认为怎样才算营养支持呢？危 重患者根据病种的不同，对每日糖的要求也不同，每日输进去的糖必需要算上你说的5%葡萄糖。如果认为只有输注高糖、白蛋白、氨基酸、脂肪乳等就是营养支 持，显然是有点偏颇。 我说不算营养支持，是就你所说的输5%糖的主要目的是营养支持而言的，我是说补液时5%的糖主要目的是补水， 主要目的不是营养支持，目的决定性质，请不要偷换概念。什么叫营养支持?这就涉及外科营养学了，也是我们临床医生必须掌握的，涉及热氮比、非蛋白热量和蛋 白热量比，糖与非糖热量比，必需氨基酸和非必需氨基酸比，必需脂肪酸和非必需脂肪酸比等等，哪能就一个5%的葡萄糖就叫营养支持了，5%的葡萄糖500毫 升才25克糖，光肝糖原储备就几百克啊。再说不是输糖就是营养支持了，如果比例不合适，不但不支持反而加重机体的代谢负担的。同时你说的“在危重病人必需 严格控制血糖（胰岛素强化治疗），”我感觉大部分临床大夫都懂这个，都明白吧，我经常见到许多大夫为了防止血糖过高，而加胰岛素的。临床谁要是不这么做， 就不正常了。 10、不管输晶体还是输胶体，我们的目标是维持一定的有效血容量，而不是无限的输下去，如果 需要无限的输，那是因为有效血容量在无限的丢失，既然容量在丢失，那输进去的胶体和晶体也在丢失，所以不可能象楼主想象的那样会单纯输胶体输到血浆胶体渗 透压增高到把细胞内液也拉到血浆里了。注意，我们说的扩容晶胶体没有差异。 我说的无限地输下去，是按你的逻辑推理的。你说的“不可 能象楼主想象的那样会单纯输胶体输到血浆胶体渗透压增高到把细胞内液也拉到血浆里了”说明在占有的心目中，还是有一个度的，还是晶体胶体并重的，那么这个 度是多少呢。这一直是我和你讨论的要明了的问题，也是讨论的目的之一。 dongdong007 谢谢yiqing51战友的补充及分析，有这么多人关注灾区，我相信灾区人民一定感到些许欣慰的。但我还是有不同观点，本着为灾区负责的精神各抒己见。 1.这种患者首先是已经多日禁食水了，高渗性脱水，低血糖是必然的，那么高渗性脱水给低张力液是肯定的，一般是1/3张力液，教材上先盐后糖的原则只是在不明确脱水类型的情况下，而如果已知脱水类型，则直接应用恰当的张力液，效率更高， 2.先给糖不代表全给糖，是说先用一瓶糖后，就给一瓶盐了，这是补液的一般遵守的规律，我说的先给糖只是临时改变一下先盐后糖的顺序而已。同时此时最威胁生命的是高血钾，先输入葡萄糖也是控制高血钾的一种有效手段。 3. 细胞内是高渗，确实如此，但细胞内的高渗变化是被动的，因为首先是细胞外液的丢失，提高细胞外液的渗透压后才有细胞内液的向细胞外转移，所以这种脱水的患 者，细胞外液的渗透压肯定是大于细胞内液的，所以输入葡萄糖后首先是纠正细胞外液的高渗状态，同时也就迅速有效地打断了细胞内向细胞外转移的状态，一瓶葡 萄糖还远远达不到水肿的状态，更谈不上脑水肿了，即使是脑水肿也不至于马上发生意外的，因为人体可通过脑脊液的减少来达到正常的调节，其代偿溶积是颅腔的 8%---10%。 4.葡萄糖和生理盐水都是晶体液，所以均能自由进出血管，所以二者的扩容效果相似，没有明显的区别的，绝不能把扩容的任务简单的放在生理盐水身上，要想达到良好扩容的目的，必须遵守先晶后胶的原则。 5.“ 另外，注意不要盲目扩容，在挤压综合症患者，有时容量补足了仍然无尿，所以不要使用尿量作为唯一的扩容指标，还要结合血压、心率、粘膜水肿程度，有条件的监测中心静脉压，这样综合判断才会正确判断病情。” 说 的很好，容量补足了而无尿，见于肾衰或心衰等情况，最好是监测中心静脉压，但大灾面前有时往往无能无力，这就涉及抗休克的相关知识，抗休克的基本监测指标 必须注意的，我在这里只是说明了其他情况正常时而有效预防挤压综合征而发生肾衰时，尿量是一个良好的指标，至于已发生肾衰了，就必须按内科原则处理。 6. “战伤后肾衰的发生少了，但是肺损伤的多了，究其原因，主要是输液过多和不当，所以我们要把握输液的度，一定不能不足，但是也不能过量。”说的很好，我们 必须按正确的补液原则进行，如果补液发生肺水肿，就说明补液有问题，晶胶比例不恰当。（我在围手术期的补液中有阐述） 7.“大量的容量复苏后生命体征仍然不稳定，尿量仍然少，要警惕多发伤！” 占有说的非常正确。 最后，再次感谢yiqing51战友的补充，谢谢。 顶／／／／／／／／ texasmousedoc
两位高手和其他个位高手讨论很有教育意义。首先向 LZ 致意，你的第一手资料，比我们的纸上谈兵重要得多。我认为 LZ 提到的对挤压综合症的高度警惕，逐渐缓慢释放压力，在救人心切的环境下，很值得注意。这次地震灾害，的确给我们大家都上了一次百年不遇的课。 我 不太同意开始给糖水。一方面，当糖被饥饿肌体很快消耗后，立即就是低渗状态，对脑外伤不利。另一方面，如果外伤和交感兴奋引起的胰岛素抵抗，或糖原分解， 有可引起高血糖，对大脑同样不利。救出伤员后，紧急的是抗休克，扩容，肌体这时候少一点糖，应该不是主要因素。我主张查血糖后，慢慢推注糖液。 休克和脱水的病人，给盐水是合适的。即使是高渗性脱水，等渗盐水也是合理的，因为其扩容效果比低渗要好。肌体有自己调节渗透压的能力。况且在不知道病人渗透压的情况下，比较安全。低渗和高渗液体的使用要非常小心，特别是没有生化和血液动力学监测的情况下。 休克也好，再灌注也好，大量给液体是有必要的。特别是挤压伤释放后，大量扩管物质的释放，导致低血压（就好像是 AAA 动脉夹释放时），容量预充会有帮助。本次地震后见到的获救后立即神智不清死亡的，也许有很多就是低血压。此外，扩容对血钾也会有稀释作用。 尿量在普通外伤休克时，是器官灌注的标杆，我个人一般不主张利尿而破坏这唯一的灌注指标。对挤压伤而言，需要有一定的尿流量来“清洗”肾小管，用甘露醇等是合理的。但是，循环稳定是第一的。血容量不足，休克死人是立刻的，而肾功能不全至少是在数小时或数天后。 这里是纸上谈兵，惭愧。向第一线英雄们致敬。 5/17/2008 流水账一天连续两次过敏以后，开始翻译文献。4000字，36小时尽自己能力完成。 降低地震灾害后即刻死亡率的灾害应对医疗措施 THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE Feb. 15, 1996 REVIEW ARTICLES 作者CARL H. SCHULTZ, M.D., RISTI L. OENIG, M.D., AND ERIC K. NOJI, M.D., M.P.H. 下载链接 http://bbs.gter.net/bbs/attachment.php?aid=111218
5/14/2008 今天差点死掉今天去保险公司,一个大叔给我一杯coffee,我没敢喝。大叔巨热情的让我喝。我怪不好益思的喝了。当时还好，下午在图书馆吐的连自己的亲娘都快不记得了......神啊,我错了 晚上吃川菜，过敏了．水煮鱼，吃了1口。觉得没事，正准备吃第2口忽然觉得不对，血压就下来了，眼前就黑了，基本看不见什么了。害怕朋友紧张，没敢说已经看不见了。摸出来包里常备的抗过敏药物，自己吃下去。最后他们说话我听起来都觉得越来越远了，最后真的什么都听不见了，只能听见自己的心跳，在耳朵里越来越大声，越来越慢。最后的意志控制着自己不要滑到凳子下面去，不要失去意识。 等到难受的感觉过去，出了整整一身的汗。当时真的是濒死感。 5/9/2008 我和切腹自杀老师没完最近流行晒成绩，我也出来晒晒。上学期一个B，就是切腹自杀老师的毒理。全年级第一次测验都是FAIL，所以那一门全年级没有A。这学期他的分子诊断依旧BT。我问他成绩，丫的这样回答我：你考的91分，92分是A，所以你是A-。我问他，按照你的算法，我最后算下来不是会有加分么？后来小样的给我回信说，哈哈，最后给你加到92了。我想92就是A,也就没再问什么。今天一看成绩，奶奶的还是A-！我忍不住直接问他，我不是92么？他说，因为我高兴，所以把A的档次提高到93了。抱歉没有给每个学生说明。
我直接无语了，人品啊，纯粹是我人品问题~~~遇到这样的成天让我们切腹自杀的老师
5/6/2008 for my reference only文殊心咒：嗡阿札（日阿合音）巴札那地
文殊心咒释意
嗡（Om）是皈依的意思。
阿札（A Ja）表示空性大智慧是不生不灭、清净无染的。 巴札（Va Ja）是说在空性中诸法平等，远离了一切的相对。
那地（Na De）表示一切法都不可得。 持诵的利益 常常念诵文殊心咒，可以增长福德、智慧，还可以增强记忆力，辩才无碍。对修行人来说，更可消除愚痴，了知诸法实相。 咒语是佛菩萨的秘密藏中自然流露出的语言,当持诵者的心念集中时,就会得到佛菩萨的加持和相应,而感召不可思议的力量.
文殊菩萨
文殊师利，以智慧著称，在中国示现为菩萨，与观音、普贤、地藏同为四大菩萨之一，五台山清凉寺即为他的道场。但其实他早在久远劫已成佛，号为龙种上如来，并被称为七佛之师。
文殊在释迦牟尼佛示现人间时也示现诞生于舍卫国的婆罗门家，传说他诞生时有十大异象：天降甘露、地涌七珍、仓变金粟、庭生莲花、光明满室、鸡生凤子、马产祥麟、牛生白犊、猪诞龙豚、六牙象现。后来就到释迦牟尼佛处学道。
文殊是智慧的象征，然在印度、西域等地关于文殊的记载却不多，反而在中国及密教地区，文殊成为很重要的信仰，现今敦煌石窟千佛洞中还存有文殊的壁画及绢本画。另文殊在维摩诘经中与维摩诘居士的对谈，更是将佛法知见带入了最高境界。
4/23/2008 算了一下昨天按了一共５４遍alt control delete昨天一口气做了３台笔记本的系统，一个是thinkpad T６０p 装vista os 改xp os 找不到硬盘驱动hard drive，我最后还好捣鼓出来了. 一个thinkpad T61还是先LINUX OS, 反应用不顺手改XP OS。还有一个dell 配制不行,S用VISTA professional，R刻录盘还有划痕，最后拿另一张unreadable vista os 盗版盘带了一下才完全装上。勉强装上去T把OFFICE 2007加在c盘,本子就基本卡的不转了，我懒的改装以后此类事情发生直接再重新改回XP OS。 算了一下昨天按了一共５４遍alt control delete. 右手一台DELL，左手一台T６１，另一张桌子上T６０ 同时做系统。怀里还有寡人的NEC计算器（用了５年老掉牙的本子，被朋友讽刺为计算器，但是我对它很有感情。）抽空看看小说. ps: 昨天下午体验了一下linux 优点很多.很符合我不玩游戏的习惯。界面也很简洁大方。就是有点不习惯不分区的硬盘,最后改XP了. 以前因为＂老伴＂老了，跑OFFICE都吃力，我只能让他做WINDOWS 下面的OPEN OFFICE。新的机子到了，周末把自己的老伴牌NEC计算器做Ubuntu，这样就可以全方位体验LINUX语言，不用装杀毒防火墙等累赘，我的计算器有希望升级成计算机了！ 4/21/2008 我很困惑室友走之前，我总是走神，我觉得很困惑。因为我从来没有这般的感觉。T说这是因为我在难过，什么是难过？我为什么会难过？我知道T是很难过的，今天凌晨２点多，T在大哭。我跑过去尽量安慰她，可是我不不会安慰人。只能抱抱她。而T又是不喜欢我抱的。我就不知道怎么办才好。 手指头终于快好了，上次边发呆边处理鲨鱼，拼命刮磷未果后处理牛肉，一不小心切下一小块手指头皮，拿起来放到嘴里，嚼嚼，心理却想着：＂原来我的皮和鲨鱼皮一样韧啊，真有嚼头＂ 看着出血，还是发呆。一边继续切牛肉，一边觉得好象做点什么，最后想起来要止血，却晕呼呼的找块脏抹布按在伤口上继续发呆。看着血渗出来抹布，才想着这么好象不行，放在水龙头下面冲，冲着看着透明的水变成粉红，觉得很美，就继续发呆。最后潜意识对自己说，不能在发呆了，于是上楼，却梦游一样拿了块儿创可帖粘上。还没走回楼下，血已经从指尖一直流到手腕。脑子里一边想着我需要消毒纱布，一边想着刚才的抹布我放在哪了？ 第二天早晨起来看着肿的不能打弯的手指才忽然回神过来，酒精消毒，暴露创口，局部抗生素。３天下来感染终于控制好了，伤口也收口了。只是眼看是要留疤的。一个人的时候，不可以发呆。嗯。 他们说，我不是在发呆，是在伤感。什么是伤感？我又不明白了。哭是伤感么？那天，我想到自己从小离开一次次的父母，他们可能从来没有为我难过过，我大抵也没有为他们的离开难过。以后我的离开，可能也没有人会难过，我也不喜欢别人为我难过。这样想想，突然想哭。然后就哭出来了。 看到自己的泪，被自己的想法吓到了。这绝对不是正常状态的我。我是绝对不会这样的。可是其他室友却说这样的情绪是正常的。我很困惑，因为我知道我不喜欢这样的自己。自己也不熟悉这样的自己。如果这样是正常的化，我还是不要变的正常吧。那样的自己太脆弱了，根本应付不来我要面对的生活。 生活本身，很多时候根本没的选的。现在心里老想，等到回到父母身边，我还能适应那样的交流模式么？ ps: Those are good articals 中国银行已成为外资超级提款机 /控股中国银行——劫难第一单 http://bbs.gter.net/bbs/thread-827468-1-1.html 4/9/2008 立此存照这个 看哭了 http://www.dxy.cn/cms/portal/meeting/576/index.html 我 他 妈 的 不做到美国顶尖的医生我就把自己的脑袋拧下来 半年以内不在线看小说，不在线看漫画，不在线看电影（来美从来没看过），不打游戏（本来我不喜欢打,更是从来连扫雷都不打），不阅读色情文学作品（好象也基本没有看过）。 优点继续保持，缺点注意改正！ 4/4/2008 今天清明这几次我的样品 electrophoresis 跑到底都没有拉开，安慰自己只有标带还算漂亮，不知道什么问题，8％的agarose gel , 样的量已经减了几次，没明显改善。彪捍什么？真的牛就会去BALYOR HARVARD那样的地方，不像我在小地方蹲着。其实做的效果很差的，所以故意那样写，让自己好受一点，也算自我鼓励。其实我发讲义的时候，有的同学直接说you are killing trees......m(_ _ b)m 昨天考试应该会满分，两道题出的有问题，只考虑了两个经典pathway的，但是有cross interaction pathway 东方老太没有设计进去。我答完了交卷子的时候给她提示了一下。 ps 我的手机找到了！！哇哈哈哈哈 gladtao wrote: 这两天又一个锲而不舍的征婚狂，不停在丁香园发贴征医学男士，ban了好几个id还是注册新id上来发，帮忙安排工作，房子已经买好，只等学医的男士上门了。 留了qq，我加了一下。 但愿人长久就是那个征婚狂 gladtao就是在下 聊天记录如下： 但愿人长久：你那个学校什么专业的啊？（ gladtao：浙江大学 心血管内科的 但愿人长久：你籍贯是？ gladtao：可以我先问问题吗？ 但愿人长久：好的 gladtao：能发张照片来看一下吗？（手段极其只无聊） 但愿人长久：好的。（发了一张照片过来，简直晕倒，穿了一双棉拖鞋站在家里很木纳的样子） 但愿人长久：你能也发一张吗？ gladtao：好的。（在网上找了一张不是很出名的歌星--马天宇的生活照发过去） 但愿人长久：嗯，挺帅的。 gladtao：一般一般。 gladtao：你能帮忙安排什么医院啊？ 但愿：我们区级医院。 gladtao：效益怎么样？ 但愿：效益很好，每个月差不多有3000多元。 gladtao：这么好啊？ 但愿：是的。 但愿：你要是来，我可以让我们爸爸帮你安排的。 gladtao：那要是工作安排好了，咱俩的事咋办啊？ 但愿：结婚啊！ gladtao：是不是太快了，我们连面都没 | |||||||||||||||||||||
